申

請(qǐng)

人

信

息

公　民

姓　　名

工作單位

證件名稱

證件號(hào)碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

聯(lián)系地址

電子郵箱

傳　  真

□　  法人

□　  其他組織

單位名稱

機(jī)構(gòu)代碼

法定代表人

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

聯(lián)系地址

電子郵箱

傳　　 真

申請(qǐng)人簽名或者蓋章

申　 請(qǐng)　 時(shí)　 間

所

需

信

息

情

況

所需信息的
內(nèi)容描述

所需信息的

用 途

費(fèi)用減免

□否

□申請(qǐng)

提供相關(guān)證明

提供方式（可多選）

□ 網(wǎng)上查詢

□ 紙面

□ 電子郵件

□ 光盤

獲取方式（可多選）

□ 網(wǎng)上查詢

□ 信函

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取

□ 當(dāng)場(chǎng)閱讀

□若本機(jī)關(guān)無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式