第一章 總則

第一條 為進一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《山東省社會救助辦法》（第279號政府令）、山東省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見》的通知（魯政辦發(fā)〔2015〕54號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府和社會對符合救助條件的城鄉(xiāng)困難居民，依據(jù)規(guī)定的方式、程序和標準給予醫(yī)療費用補助和診療優(yōu)惠，同時對其參加居民基本醫(yī)療保險資助的制度。

第三條 醫(yī)療救助遵循以下原則:

（一）醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展、財政支付能力相適應，解決困難居民基本醫(yī)療困難；

（二）醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相銜接，提高醫(yī)療保障資源整體效益；

（三）堅持政府救助為主，政府救助與社會捐助、慈善救助相結合；

（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，積極穩(wěn)妥，突出重點，分類救助；

（五）公開透明，公平公正，及時便捷，救急救難。

第四條 醫(yī)療救助實行地方政府負責制。各級政府應當為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物質保證，配備相應的工作力量。醫(yī)療救助工作實行屬地管理，縣市區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭負責組織實施當?shù)蒯t(yī)療救助工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確專門機構負責本地醫(yī)療救助工作。各級、各部門根據(jù)職責分工配合做好有關工作。

第二章 醫(yī)療救助的對象、方式和標準

第五條 醫(yī)療救助對象包括：

凡具有本市戶籍，符合下列條件之一的城鄉(xiāng)困難居民，可以申請醫(yī)療救助：

（一）重點救助對象：城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)救助對象。

（二）低收入救助對象：家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴?倍，且符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝ヘ敭a(chǎn)狀況規(guī)定的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者;未享受低保、特困政策的建檔立卡貧困戶。

（三）因病致貧家庭重病患者：因病致貧家庭需要同時具備下列條件：

（1）提出申請前12個月的家庭人均收入低于當?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入，扣除同期發(fā)生的個人自負醫(yī)療費用剛性支出后家庭人均收入介于當?shù)氐捅藴实?-2倍；

（2）提出申請前12個月個人自負醫(yī)療費用剛性支出（指獲得各類保險補償、救助捐助后由個人負擔的實際支出）達到或超過當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險起付線；

（3）疾病（人體損傷）短期內(nèi)無法痊愈，仍需要進行相應治療；

（4）家庭財產(chǎn)符合當?shù)氐捅Ｉ暾埣彝ヘ敭a(chǎn)認定標準的相關規(guī)定。

（四）省級主管部門確定的需要救助的特殊疾病患者或病種。

（五）縣市區(qū)確定的因病造成生活困難的其他人員。

第六條 醫(yī)療救助堅持以住院救助為主，對醫(yī)療救助對象在協(xié)議定點醫(yī)療機構發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病（大額）保險報銷和醫(yī)療機構減免后政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給予救助。具體救助形式和救助標準如下：

（一）資助參保。對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體參加居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由縣市區(qū)財政按一檔標準全額給予補助。

（二）住院救助。重點救助對象及其他救助對象患病住院治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷（補償）、大病（大額）保險和醫(yī)療機構減免后，政策范圍內(nèi)個人負擔費用按照下列標準實施救助：

（1）城鄉(xiāng)低保對象。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按照70%的比例給予醫(yī)療救助。家庭年救助封頂線為30000元。

（2）特困供養(yǎng)救助對象。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按照100%的比例給予救助。年救助封頂線為30000元。

（3）低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者。政策范圍內(nèi)個人自負住院醫(yī)療費用在30000元（含30000元）以上的，對30000元以上的部分按照50%的比例給予醫(yī)療救助。家庭年救助封頂線為6000元。

縣市區(qū)確定的因病造成生活困難的其他人員可參照此標準執(zhí)行。

（三）門診慢性病救助。因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療、導致自負費用較高的重點救助對象，按照基本醫(yī)療保險政策確定的門診慢性病范圍，給予門診救助。因患惡性腫瘤和白血病放化療、重度精神病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療特殊病種政策范圍內(nèi)個人自負費用按照住院醫(yī)療救助的標準執(zhí)行。其他重點救助對象一個醫(yī)療年度政策范圍內(nèi)個人實際負擔門診費用超過1000元以上的部分，按照50%的比例救助，每人年內(nèi)累計救助金額不超過3000元。

（四）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構就診的，定點醫(yī)療機構應當免收個人自付的普通門診掛號費、診查費（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費），專家門診診查費、大型設備檢查費減半收取。

（五）重特大疾病醫(yī)療救助。符合條件的重點救助對象經(jīng)基本保險大病（大額）報銷和醫(yī)療救助減免后的政策范圍內(nèi)個人自負醫(yī)療費用超出30000元以上的部分，納入重特大疾病醫(yī)療救助。政策規(guī)定范圍內(nèi)個人剩余自負費用累計在30000-50000元（含50000元）的，按照20%的比例進行救助；50000-70000元（含70000元）的，按照25%的比例進行救助；70000元以上的，按照30%的比例進行救助。家庭年度內(nèi)累計救助金額不超過60000元。

（六）重特大疾病醫(yī)療再救助。貧困人口因住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支出，經(jīng)過“五重保障”報銷后，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例給予再救助。年度累計救助最高限額不超過20000元。

第七條 醫(yī)療救助費用結算范圍原則上參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的相關規(guī)定執(zhí)行，對超出當?shù)匾?guī)定目錄用藥、診療以及提供醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助基金不予結算。

第三章 醫(yī)療救助程序

第八條 即時結算救助資金由定點醫(yī)療機構先行墊付。在辦理完基本醫(yī)療保險等報銷后同步結算醫(yī)療救助資金，救助對象只需支付救助后的自付部分。定點醫(yī)療機構定期對發(fā)生的醫(yī)療救助資金匯總統(tǒng)計，并將救助資金結算報表等材料報救助對象所屬縣市區(qū)醫(yī)療保障部門審核，醫(yī)保部門審核后提請同級財政部門將相關救助資金撥付到醫(yī)保部門賬戶，由縣市區(qū)醫(yī)療保障部門撥付定點醫(yī)療機構賬戶，或由醫(yī)保部門申請后國庫集中支付到定點醫(yī)療機構。

未納入“一站式”即時結算的重點救助對象，住院結算后3個月內(nèi)可攜帶本人身份證或社會保障卡原件及復印件、醫(yī)療費用結算單、銀行卡復印件到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請辦理。

第九條 其他救助對象程序。符合醫(yī)療救助條件暫未納入低收入城鄉(xiāng)困難居民申請醫(yī)療救助，應在住院結算后3個月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請，按照以下程序辦理：

（一）申請。申請人向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）提出申請，并提供身份證或社會保障卡原件及復印件、縣級民政部門出具的低收入家庭經(jīng)濟狀況證明、醫(yī)療機構出具的出院小結或診斷證明、醫(yī)療費用結算單等證明材料。

（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）及時對申請資料進行審核，必要時可進行入戶核實，準確了解家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用開支等情況，提出審核意見。符合救助條件的，下一季度首月10日前將上季度申報材料報縣市區(qū)醫(yī)療保障部門審批。

（三）復核。縣市區(qū)醫(yī)療保障部門應及時對相關材料進行復核，符合救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）應及時在社區(qū)（村）進行公示，公示無異議的撥付救助資金。

第四章 醫(yī)療救助資金的籌集、撥付和管理使用

第十條 醫(yī)療救助資金以政府財政預算安排為主。每年可從福利彩票公益金中安排資金用于醫(yī)療救助。市級財政根據(jù)城鄉(xiāng)困難居民人口數(shù)、醫(yī)療救助績效評價情況等給予適當補助。縣市區(qū)政府要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排醫(yī)療救助資金。

第十一條 各級財政預算安排的醫(yī)療救助資金分別匯集到市、縣級財政專戶，實行專賬管理，專款專用。其他渠道籌集的醫(yī)療救助基金要與財政預算安排的醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌使用。

第十二條 醫(yī)療救助資金應當本著安全高效、方便群眾的原則撥付和發(fā)放。

（一）資助參保的資金。由縣市區(qū)財政部門根據(jù)同級扶貧、民政、殘聯(lián)等部門審核認定的資助參保人數(shù)和補助標準，按照稅務部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的征繳程序撥付。

（二）定點醫(yī)療機構即時結算的救助資金。參照本文第八條撥付。

（三）其他審批式醫(yī)療救助資金。縣市區(qū)醫(yī)療保障部門定期向同級財政部門報送醫(yī)療救助資金申報表，縣市區(qū)財政部門審核后撥付同級醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構，由醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構撥付給救助對象。

縣市區(qū)財政部門要及時撥付資金，確保醫(yī)療救助資金按時發(fā)放。

第十三條 各級財政、醫(yī)療保障、衛(wèi)健部門要密切配合，加強醫(yī)療救助資金的使用管理，按照收支基本平衡，略有結余的原則，發(fā)揮醫(yī)療救助資金的使用效益。

第十四條 各級財政、醫(yī)療保障部門要按職責對醫(yī)療救助資金使用情況實施監(jiān)督，自覺接受審計等部門的檢查和社會監(jiān)督。

第五章 部門職責

第十五條 醫(yī)療保障部門負責做好醫(yī)療救助的政策制定、調整、組織實施等工作；完善醫(yī)療救助“一站式”即時結算；負責醫(yī)療救助資金預算編制和具體執(zhí)行，制定資金績效目標和年度任務清單，組織績效管理和績效評價；負責醫(yī)療救助政策宣傳，及時公開醫(yī)療救助政策、救助標準、辦理程序，設立并公開咨詢監(jiān)督電話。

第十六條 財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集、撥付工作。負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

第十七條 衛(wèi)健部門負責做好醫(yī)療救助對象的醫(yī)療服務工作，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理。實施優(yōu)惠減免政策并督促落實。

第十八條 民政部門負責重點救助對象、低收入家庭、因病致貧家庭身份認定工作，提供認定結果。及時對人員信息進行更新，確保準確、無誤。

第十九條 殘聯(lián)負責低收入家庭中的重度殘疾人身份認定，提供認定結果。及時對人員信息進行更新，確保準確、無誤。

第二十條 定點醫(yī)療機構負責落實優(yōu)惠減免政策。在確保效果前提下對醫(yī)療救助對象最大限度減少目錄外費用。

第六章 法律責任

第二十一條 醫(yī)療救助管理機構工作人員有下列行為之一的，應當給予批評或按照有關規(guī)定給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）敷衍塞責，對符合醫(yī)療救助條件的不予救助或者無正當理由拖延、推遲的；

（二）徇私舞弊，對不符合醫(yī)療救助條件的給予救助或者擅自提高醫(yī)療救助標準的；

（三）幫助或者伙同他人騙取醫(yī)療救助資金的；

（四）貪污、擠占、挪用、截留、冒領醫(yī)療救助資金的。

第二十二條 縣市區(qū)醫(yī)療保障部門或經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確服務內(nèi)容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務并嚴格履行。

開展醫(yī)療救助“一站式”即時結算的定點醫(yī)療機構，應當認真核對救助對象身份信息，對冒名頂替人員產(chǎn)生的診療費用，醫(yī)療救助資金不予結算。

醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)弄虛作假，幫助騙取醫(yī)療救助資金的，追究單位和個人責任，并且在醫(yī)療救助資金中予以扣還。情節(jié)嚴重的，移交有關部門依法處理，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構資格。

第二十三條 申請人有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實不予救助，對騙取的醫(yī)療救助資金如數(shù)追回。情節(jié)嚴重的，移交有關部門依法處理。

第二十四條 對縣市區(qū)醫(yī)療保障部門做出的不予批準醫(yī)療救助決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第七章 附則

第二十五條 本辦法自2020年5月27日施行，有效期至2025年5月26日。