第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《山東省社會(huì)救助辦法》（第279號(hào)政府令）、山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》的通知（魯政辦發(fā)〔2015〕54號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府和社會(huì)對(duì)符合救助條件的城鄉(xiāng)困難居民，依據(jù)規(guī)定的方式、程序和標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和診療優(yōu)惠，同時(shí)對(duì)其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助的制度。

第三條 醫(yī)療救助遵循以下原則:

（一）醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、財(cái)政支付能力相適應(yīng)，解決困難居民基本醫(yī)療困難；

（二）醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，提高醫(yī)療保障資源整體效益；

（三）堅(jiān)持政府救助為主，政府救助與社會(huì)捐助、慈善救助相結(jié)合；

（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，積極穩(wěn)妥，突出重點(diǎn)，分類救助；

（五）公開(kāi)透明，公平公正，及時(shí)便捷，救急救難。

第四條 醫(yī)療救助實(shí)行地方政府負(fù)責(zé)制。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療救助工作開(kāi)展提供必要的組織條件和物質(zhì)保證，配備相應(yīng)的工作力量。醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，縣市區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)組織實(shí)施當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地醫(yī)療救助工作。各級(jí)、各部門根據(jù)職責(zé)分工配合做好有關(guān)工作。

第二章 醫(yī)療救助的對(duì)象、方式和標(biāo)準(zhǔn)

第五條 醫(yī)療救助對(duì)象包括：

凡具有本市戶籍，符合下列條件之一的城鄉(xiāng)困難居民，可以申請(qǐng)醫(yī)療救助：

（一）重點(diǎn)救助對(duì)象：城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)救助對(duì)象。

（二）低收入救助對(duì)象：家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)2倍，且符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝ヘ?cái)產(chǎn)狀況規(guī)定的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者;未享受低保、特困政策的建檔立卡貧困戶。

（三）因病致貧家庭重病患者：因病致貧家庭需要同時(shí)具備下列條件：

（1）提出申請(qǐng)前12個(gè)月的家庭人均收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入，扣除同期發(fā)生的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用剛性支出后家庭人均收入介于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)的1-2倍；

（2）提出申請(qǐng)前12個(gè)月個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用剛性支出（指獲得各類保險(xiǎn)補(bǔ)償、救助捐助后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的實(shí)際支出）達(dá)到或超過(guò)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線；

（3）疾?。ㄈ梭w損傷）短期內(nèi)無(wú)法痊愈，仍需要進(jìn)行相應(yīng)治療；

（4）家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)氐捅Ｉ暾?qǐng)家庭財(cái)產(chǎn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。

（四）省級(jí)主管部門確定的需要救助的特殊疾病患者或病種。

（五）縣市區(qū)確定的因病造成生活困難的其他人員。

第六條 醫(yī)療救助堅(jiān)持以住院救助為主，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病（大額）保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免后政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。具體救助形式和救助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）資助參保。對(duì)建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等困難群體參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)財(cái)政按一檔標(biāo)準(zhǔn)全額給予補(bǔ)助。

（二）住院救助。重點(diǎn)救助對(duì)象及其他救助對(duì)象患病住院治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷（補(bǔ)償）、大病（大額）保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施救助：

（1）城鄉(xiāng)低保對(duì)象。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按照70%的比例給予醫(yī)療救助。家庭年救助封頂線為30000元。

（2）特困供養(yǎng)救助對(duì)象。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按照100%的比例給予救助。年救助封頂線為30000元。

（3）低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者。政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在30000元（含30000元）以上的，對(duì)30000元以上的部分按照50%的比例給予醫(yī)療救助。家庭年救助封頂線為6000元。

縣市區(qū)確定的因病造成生活困難的其他人員可參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）門診慢性病救助。因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或者患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療、導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的重點(diǎn)救助對(duì)象，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策確定的門診慢性病范圍，給予門診救助。因患惡性腫瘤和白血病放化療、重度精神病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療特殊病種政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用按照住院醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其他重點(diǎn)救助對(duì)象一個(gè)醫(yī)療年度政策范圍內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用超過(guò)1000元以上的部分，按照50%的比例救助，每人年內(nèi)累計(jì)救助金額不超過(guò)3000元。

（四）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免收個(gè)人自付的普通門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)），專家門診診查費(fèi)、大型設(shè)備檢查費(fèi)減半收取。

（五）重特大疾病醫(yī)療救助。符合條件的重點(diǎn)救助對(duì)象經(jīng)基本保險(xiǎn)大?。ù箢~）報(bào)銷和醫(yī)療救助減免后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超出30000元以上的部分，納入重特大疾病醫(yī)療救助。政策規(guī)定范圍內(nèi)個(gè)人剩余自負(fù)費(fèi)用累計(jì)在30000-50000元（含50000元）的，按照20%的比例進(jìn)行救助；50000-70000元（含70000元）的，按照25%的比例進(jìn)行救助；70000元以上的，按照30%的比例進(jìn)行救助。家庭年度內(nèi)累計(jì)救助金額不超過(guò)60000元。

（六）重特大疾病醫(yī)療再救助。貧困人口因住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支出，經(jīng)過(guò)“五重保障”報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例給予再救助。年度累計(jì)救助最高限額不超過(guò)20000元。

第七條 醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算范圍原則上參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)超出當(dāng)?shù)匾?guī)定目錄用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

第三章 醫(yī)療救助程序

第八條 即時(shí)結(jié)算救助資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。在辦理完基本醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后同步結(jié)算醫(yī)療救助資金，救助對(duì)象只需支付救助后的自付部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)發(fā)生的醫(yī)療救助資金匯總統(tǒng)計(jì)，并將救助資金結(jié)算報(bào)表等材料報(bào)救助對(duì)象所屬縣市區(qū)醫(yī)療保障部門審核，醫(yī)保部門審核后提請(qǐng)同級(jí)財(cái)政部門將相關(guān)救助資金撥付到醫(yī)保部門賬戶，由縣市區(qū)醫(yī)療保障部門撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶，或由醫(yī)保部門申請(qǐng)后國(guó)庫(kù)集中支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

未納入“一站式”即時(shí)結(jié)算的重點(diǎn)救助對(duì)象，住院結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)可攜帶本人身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、銀行卡復(fù)印件到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請(qǐng)辦理。

第九條 其他救助對(duì)象程序。符合醫(yī)療救助條件暫未納入低收入城鄉(xiāng)困難居民申請(qǐng)醫(yī)療救助，應(yīng)在住院結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，按照以下程序辦理：

（一）申請(qǐng)。申請(qǐng)人向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）提出申請(qǐng)，并提供身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、縣級(jí)民政部門出具的低收入家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等證明材料。

（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）及時(shí)對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，必要時(shí)可進(jìn)行入戶核實(shí)，準(zhǔn)確了解家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支等情況，提出審核意見(jiàn)。符合救助條件的，下一季度首月10日前將上季度申報(bào)材料報(bào)縣市區(qū)醫(yī)療保障部門審批。

（三）復(fù)核?？h市區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行復(fù)核，符合救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）應(yīng)及時(shí)在社區(qū)（村）進(jìn)行公示，公示無(wú)異議的撥付救助資金。

第四章 醫(yī)療救助資金的籌集、撥付和管理使用

第十條 醫(yī)療救助資金以政府財(cái)政預(yù)算安排為主。每年可從福利彩票公益金中安排資金用于醫(yī)療救助。市級(jí)財(cái)政根據(jù)城鄉(xiāng)困難居民人口數(shù)、醫(yī)療救助績(jī)效評(píng)價(jià)情況等給予適當(dāng)補(bǔ)助?？h市區(qū)政府要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排醫(yī)療救助資金。

第十一條 各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助資金分別匯集到市、縣級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行專賬管理，專款專用。其他渠道籌集的醫(yī)療救助基金要與財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌使用。

第十二條 醫(yī)療救助資金應(yīng)當(dāng)本著安全高效、方便群眾的原則撥付和發(fā)放。

（一）資助參保的資金。由縣市區(qū)財(cái)政部門根據(jù)同級(jí)扶貧、民政、殘聯(lián)等部門審核認(rèn)定的資助參保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照稅務(wù)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳程序撥付。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的救助資金。參照本文第八條撥付。

（三）其他審批式醫(yī)療救助資金?？h市區(qū)醫(yī)療保障部門定期向同級(jí)財(cái)政部門報(bào)送醫(yī)療救助資金申報(bào)表，縣市區(qū)財(cái)政部門審核后撥付同級(jí)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給救助對(duì)象。

縣市區(qū)財(cái)政部門要及時(shí)撥付資金，確保醫(yī)療救助資金按時(shí)發(fā)放。

第十三條 各級(jí)財(cái)政、醫(yī)療保障、衛(wèi)健部門要密切配合，加強(qiáng)醫(yī)療救助資金的使用管理，按照收支基本平衡，略有結(jié)余的原則，發(fā)揮醫(yī)療救助資金的使用效益。

第十四條 各級(jí)財(cái)政、醫(yī)療保障部門要按職責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金使用情況實(shí)施監(jiān)督，自覺(jué)接受審計(jì)等部門的檢查和社會(huì)監(jiān)督。

第五章 部門職責(zé)

第十五條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助的政策制定、調(diào)整、組織實(shí)施等工作；完善醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算；負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金預(yù)算編制和具體執(zhí)行，制定資金績(jī)效目標(biāo)和年度任務(wù)清單，組織績(jī)效管理和績(jī)效評(píng)價(jià)；負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳，及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療救助政策、救助標(biāo)準(zhǔn)、辦理程序，設(shè)立并公開(kāi)咨詢監(jiān)督電話。

第十六條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、撥付工作。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

第十七條 衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理。實(shí)施優(yōu)惠減免政策并督促落實(shí)。

第十八條 民政部門負(fù)責(zé)重點(diǎn)救助對(duì)象、低收入家庭、因病致貧家庭身份認(rèn)定工作，提供認(rèn)定結(jié)果。及時(shí)對(duì)人員信息進(jìn)行更新，確保準(zhǔn)確、無(wú)誤。

第十九條 殘聯(lián)負(fù)責(zé)低收入家庭中的重度殘疾人身份認(rèn)定，提供認(rèn)定結(jié)果。及時(shí)對(duì)人員信息進(jìn)行更新，確保準(zhǔn)確、無(wú)誤。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)優(yōu)惠減免政策。在確保效果前提下對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象最大限度減少目錄外費(fèi)用。

第六章 法律責(zé)任

第二十一條 醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)給予批評(píng)或按照有關(guān)規(guī)定給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）敷衍塞責(zé)，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的不予救助或者無(wú)正當(dāng)理由拖延、推遲的；

（二）徇私舞弊，對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的給予救助或者擅自提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）幫助或者伙同他人騙取醫(yī)療救助資金的；

（四）貪污、擠占、挪用、截留、冒領(lǐng)醫(yī)療救助資金的。

第二十二條 縣市區(qū)醫(yī)療保障部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)并嚴(yán)格履行。

開(kāi)展醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)救助對(duì)象身份信息，對(duì)冒名頂替人員產(chǎn)生的診療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不予結(jié)算。

醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)弄虛作假，幫助騙取醫(yī)療救助資金的，追究單位和個(gè)人責(zé)任，并且在醫(yī)療救助資金中予以扣還。情節(jié)嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門依法處理，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二十三條 申請(qǐng)人有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實(shí)不予救助，對(duì)騙取的醫(yī)療救助資金如數(shù)追回。情節(jié)嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門依法處理。

第二十四條 對(duì)縣市區(qū)醫(yī)療保障部門做出的不予批準(zhǔn)醫(yī)療救助決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第七章 附則

第二十五條 本辦法自2020年5月27日施行，有效期至2025年5月26日。